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      索引號: 640000/2022-00249

      主題分類: 綜合政務

      責任部門: 自治區人民政府辦公廳

      成文時間: 2022-04-14

      標題: 自治區人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見

      發布時間: 2022-04-27

      發文字號: 寧政辦規發〔2022〕3號

      有效性: 2022年6月1日至2027年6月1日

      自治區人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見

      寧政辦規發〔2022〕3號

      各市、縣(區)人民政府,自治區政府各部門、各直屬機構:

      《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》已經自治區人民政府第116次常務會議審議通過, 現予以印發,請結合實際,抓好貫徹落實。



      ??????????????????????????????????????????????寧夏回族自治區人民政府辦公廳

      ???????????????????????????????????????????????2022年4月14日

      (此件公開發布)




      關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見

      ?

      ????為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《自治區黨委 人民政府印發關于深化醫療保障制度改革的實施意見的通知》(寧黨發〔2021〕13號)要求,現就建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神及習近平總書記視察寧夏重要講話精神,緊緊圍繞自治區黨委、政府關于“建設黃河流域生態保護和高質量發展先行區”“實施四大提升行動”等重大決策部署,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革,實現制度更加公平更可持續,切實增強人民群眾獲得感、幸福感。

      二、基本原則

      堅持保障基本、統籌共濟,切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡、銜接順暢,確保改革前后政策連續性。堅持協同聯動、逐步轉換,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持因地制宜,提高醫?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。

      三、主要措施

      (一)健全普通門診統籌制度。進一步完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上,逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,政策范圍內支付比例從50%起步,待遇支付可適當向退休人員傾斜。

      (二)完善門診慢特病保障政策。根據醫?;鸪惺苣芰?,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。門診慢特病醫保支付政策根據實際情況適時調整。不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。進一步將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

      (三)改進個人賬戶計入辦法。根據國家要求合理確定職工醫保個人賬戶計入水平,調整統籌基金和個人賬戶結構。2023年1月1日起,在職職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入本人的個人賬戶,計入標準為本人繳費基數的2%;單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員按實施改革當年自治區基本養老金平均水平的2.8%定額劃入個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

      (四)規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、購買長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計。

      (五)健全監督管理機制。完善管理服務措施,創新制度運行機制,引導醫療資源合理利用,確保醫?;鸱€定運行,充分發揮保障功能。嚴格執行醫?;痤A算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管,嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫?;鸢踩揽貦C制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。創新門診就醫服務管理辦法,健全醫療服務監控、分析和考核體系,引導定點醫療機構規范提供診療服務。加快我區醫療保障信息平臺建設,推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療衛生服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施等,規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

      (六)完善與門診共濟保障相適應的付費結算機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費??茖W合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

      四、組織實施

      (一)加強組織領導。各市、縣(區)人民政府要高度重視,切實加強領導,建立協調機制,抓好工作落實。自治區醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和藥監等相關部門要密切配合,加強工作指導,上下聯動,形成合力,確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作,抓緊制定相關配套措施,統籌把握時間節點,穩步推進落實。衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規范診療及轉診等行為,為參保人員提供優質醫療服務。財政部門要做好醫?;鹗褂霉ぷ鞯谋O管。人力資源社會保障部門要及時提供全區退休人員基本養老金平均水平等相關數據。藥監部門要加強藥品生產、流通、使用環節監管,嚴厲打擊藥品違法經營、使用等行為。

      (二)積極穩妥推進。在現行職工醫保普通門診統籌政策的基礎上,針對門診醫療服務特點,科學測算起付標準和最高支付限額,做好與住院費用支付政策的銜接。完善門診慢特病保障制度,優化審核認定流程,建立病種動態調整機制,根據醫療機構級別設立差異化的醫保支付政策。具體管理辦法由自治區醫保局會同財政廳、衛生健康委另行制定。

      (三)注重宣傳引導。各市、縣(區)人民政府要創新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,精準解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用,大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制,積極主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

      本意見自2022年6月1日起施行,有效期至2027年6月1日?,F有政策與本意見不一致的,按本意見執行。

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